2.1 医学教育模式正从传统的知识传递向能力培 养转变,这就要求教师采用形成性评价对学生的学 习状况进行及时评估。中医内科学是一门理论性和 实践性都很强的临床基础学科,其涉及的学科范围 广,理论抽象,逻辑性强,牵涉到各种中医基础理论 的综合理解和运用。2.1对象的选择与分类将选修中医内科学的04、6级中医临床专业学 生60人,按照随机对照原则分为对照组和实验组, 对照组30人,采取传统教学方法进行教学;实验组 30人,采用了布鲁姆的目标教学法,在反馈-矫正 的教学环节中,开展形成性评价教学方法。
2.2中医内科学形成性评价法方案总体设计在形成性评价教学活动中,病案设计是关键。 病例的选择主要采取由简单到复杂的原则,病例前 后之间有一定的相关性,或病情发展上的必然趋势、 或病机演变的过程符合辩证规律。教学活动共包括 2~3个病例,可由同一个患者病程组成,兼顾《中医 内科学》教材中的不同病症。任课教师在充分熟悉 所选病例和相关课程内容的前提下,根据每一个具 体病例提出结构性或非结构性问题,通常每一病例 包括10个问题,问题根据病例的辩证思路程序及复 杂性由浅入深进行设计。题目内容要精,简短易答, 难度适中,使之能够体现“三基”反馈重点、难点知 识的掌握情况,促进学生理解、应用和知识迁移。
2.3中医内科学形成性评价法方案实施的过程设计形成性教学评价设计由病例设计、资料收集和 学习部分、课堂反馈、教师促进部分等四大部分组 成。
病例设计部分由教师按要求在课前两周把第一 份病例内容下发给学生,要生在一周内完成病 例后所提出的问题,学生完成后统一打印。
信息搜集和案例学习部分,学生可通过网络、期 刊等搜集资料、查找答案,并对资料加以整理后以书 面作业的形式上交。经教师批阅后选8_10名学生 作为代表,并于课前5天,联系学生请其做好演讲准 备,演讲题材、角度不限。
课堂反馈部分则通过第二、第三份病例采取同 样的方法操作,但选择的学生不与前重复。在选择 学生时可参考以往的学习成绩,做到不同层次均有 列入,尽可能让中下游学生有发言机会。每一次教 学活动用时为3课时,其中1、课时由学生发言,第 3课时由教师进行点评,注重反馈、指导,并总结该 课时的主要知识点。课程结束前由学生进行自评、 互评,师生互评。在每次教学活动中,均安排10位 同学上台发言,发言过程中允许与台下的同学互动, 要求学生均能围绕每一病例的问题要点展开讨论, 实际教学过程中学生讲解内容之丰富、文献检索质 量普遍较高。
教师促进部分,以同行、专家、领导相结合的形 式开展。同一专业的'教师进行旁听观摩,教学评议, 可以起到相互学习、取长补短、改进方法的作用。组 织本学科专家、教育专家,进行横向教学质量评估检 查,可以提出建议,督促教学,推广成功。由教研 室、教务部门、学校领导组成评议小组,通过听课、检 查、同教师及学生代表座谈等形式,同时结合课 堂录像进行教师自我反思分析,帮助查找不足,促进 教师能力发展。
说实话,从《老中医》跌宕起伏的故事情节来看,显得有些粗糙,特别是最后几集,真是有点“抗日神剧”的嫌疑。但是,从整个作品介绍的那个年代,传统中医所经历的继承和发展的艰辛过程,以及《老中医》介绍的那个时候的中医医生在恶劣的环境中,所具有如此强悍的生命力的各个故事情节来看,还是应该算得上是一部比较到位的作品。
比如,在那样的年代中,每一位传统中医都深深受着生存、甚至是生计问题困扰,唯有上好的疗效作保障,中医医生才会有生存和维持生计的机会。因此,各色各样、各个门派的中医医生,都使出浑身解数,去获取临床良效。《老中医》在演绎的有趣故事情节中,都能反应出当时医界的真实情景,比如翁泉海、赵闵堂等中医医生的形象,都非常到位,有血有肉,特别是我的父亲和母亲,今年已经八九十岁,经历过那个年代,更是有这样的感觉。
然而,《老中医》让我感慨更多的是,作品真实反映着传统中医,乃至于传统中医人所具有的医生优秀特质。
首先,作为一名传统中医人,一定具备“大医精诚”的基本素质。《老中医》一直弘扬着以翁泉海为代表的传统中医人必备的“见彼苦恼,若己有之”、“医者仁心”的中医人基本素质。为医之时,不问“长幼妍蚩”、“华夷愚智”、“怨亲善友”“皆如至亲之想”,如有危厄来临,不管道路艰险,毫不“自虑吉凶”,一心救治,这种高尚的医德品行,作品更是宣扬得淋漓尽致,让人感动。
其次,作品深刻地揭示着传统中医是一门既有中医理论指导,又有实实在在技术操作的临床学科。每一位传统中医医生都不是神医,而是牢固掌握着中医技术,有着精深中医理论修养,传承并积累着丰富中医临床经验和学术思想的中医人才。作品如此宣明的观点,完全有别于如《神医喜来乐》等作品,把传统中医往神里吹的胡乱宣传。更是鼓励和鞭策着我们这些从事传统中医的后生们,应该脚踏实地、认真钻研传统理论和技术,传承好传统中医的精华。
此外,作品还充分反映了中医辨证施治的`智慧。
辨证施治是传统中医所具有的特色之一。辨证施治的本质,是在于根据不同时间和地点,乃至环境等等具体条件,对疾病所表现出的各种失调状态,进行针对性极强的调理和治疗。换言之,传统中医从寒热虚实脏腑经络等状态上,对疾病进行有针对性调理和治疗时,要特别善于随时随地结合造成寒热虚实脏腑经络等证候的各种具体条件和因素,以审证求因,因证互参的思维模式,抓准处治证候的病机要点,进而获得理想的临床效果。翁泉海徒弟高小朴协助师父救治中毒案例,当师父尚未详细问清楚中毒原因的情况下,高小朴更是俯下身来,背起患者与患者及其陪伴进行深入交流,旁敲侧击、仔细审问发病之前的起居情况,终于弄清楚了中毒原因,是由于在野外如厕时被毒草所伤,最终让翁泉海师父有针对性地使用解毒药而获癒。
我认为,这种传统中医所具有的审证求因,因证互参的辨证诊断,准确抓住病机要点处治疾病的辨证施治原则和方法,反映着每一位传统中医人,所具有善于分析问题处治问题的聪明智慧。不仅如此,这样的中医人,还能够以这种聪明智慧,为人处世,形成了这些中医人所具有的中庸人格。《老中医》在翁泉海组织上海中医界,为日本侵略者研制止泻方剂的故事情节中,充分反映了以温泉海为代表的中医人的聪明才智,更反映出与日本侵略者进行斗争的中庸智慧。
由此联想,《老中医》所要宣扬的,正是作为一名合格的中医人,应该具备三个方面的优秀品质:
一是崇尚医德,仁爱天下的信仰;
二是精益求精,钻研技术的精神;
三是审时度势,知常达变的智慧。
放眼开去,这种医者品质,不仅于传统中医,也应该是胸怀天下之人应该有的人生气度,正所谓“不为良相,便为良医”是也。
1.注重教育学生的方法,尊重学生个性
学生家境不同,学习经历不同,个性和脾气自然会区别很大。在教育学生的时候,教师要注重因势利导,区别对待。批评“面子薄”的学生,语言上要恳切婉转,不能太过激烈;教导敏感怯懦的学生,就要多加鼓励,增强他们的自信心;而对待那些外向甚至“啥都不在乎”的学生,语言就要响雷重锤、醍醐灌顶,才能真正地对其有所触动等等。
2.不骄不纵,公平公正地对待每一个学生
不能因表象和偏见来区别对待学生。不能对学习成绩好的学生降低其他方面的标准;更不能对学习成绩不尽人意的学生放任自流,而是要多关注和沟通,让其感受到学校和教师的温暖,积极学习,尽快地提高自己的学业水平。
中医四大经典 中医四大经典指的是中医发展史上起到重要作用,具有里程碑意义的四部经典巨著,对古代乃至现代中医都有着巨大的指导作用与研究价值。关于四大经典的具体组成存在争议。目前学术界一般将《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》看做是中医四大经典。也有部分中医教材把《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》当作四大经典。目前采用前者说法的较多。
《金匮要略》是张仲景著述的中医经典古籍之一。看过《金匮要略》之后,第一个启示就是《金匮要略》中的养生观和“治未病”的思想。在脏腑经络先后病脉证第一篇中,他提到“若五脏元真通畅,人即安和”,这就是说只要五脏个主要功能正常,五脏之间关系协调,五脏各属系统功能正常,人体机能就可以保持一种调畅的状态,就不容易感病或者内生疾病,也就是我们常听到的“正气存内,邪不可干”。若人能“养慎”,既内养正气,外慎风寒,则即使患病,也不容易便为坏病,容易医治。其实也就是告诉我们要懂得养生之道,人本与自然,之所以中药能够治病也就在于此,人和中药同属大自然的产物,本身属性就是形同的。所以在日常的生活中我们应该顺超自然的规律,才能不断逼近“阴平阳秘,精神乃治”的境界。“治未病”是有三从含义的:即未病先防、即病防传和后防复。在《金匮要略》中,她提到“夫治未病者,见杆之病,知肝传脾,当先实脾。”这里主要是在强调即病防传的中药性,已患肝病虚证,为防止金晦肝木,则要在治肝病的同时,补土制水以助火制金。这才是“上工”的境界。这种精神也在文中多处体现出来了,如在治疗风湿兼气虚是的防已黄氏汤中,“胃中不和者,加芍药三分”,在肾病传心的乌头赤石脂丸证,心病传肺的百合地黄汤证,肺病传肝的“肝色青而反色白”,脾病传肾的干姜笭术汤证中也都有提及,故要严加防范,先安其未受邪、未受病之地。“治未病”思想贯穿全书始终,证明仲师认为“治未病”与治病同等重要,甚至可以说是更重要。
《黄帝内经》是我国医学宝库中现存成书最早的一部医学典籍。是研究人的生理学、病理学、诊断学、治疗原则和药物学的医学巨著。那《黄帝内经》是什么意思呢?内经,不少人认为是讲内在人体规律的,有的人认为是讲内科的,但相关专家认为《黄帝内经》 是一部讲“内求”的书,要使生命健康长寿,不要外求,要往里求、往内求,所以叫“内经”。也就是说你要使生命健康, 比如有了病怎么治病,不一定非要去吃什么药。《黄帝内经》就告诉我们要“志闲而少欲,心安而不惧,形劳而不倦,气从以顺”,要“恬淡虚无,真气从之”,从而使人少生病或不生病。
看完《黄帝内经 》 ,对于中国人民千百年来顺应四时休养生息的生活我也有了更为深刻的理解,以前不好的生活习惯在我身上都能找到,比如说经常熬夜,暴饮暴食,而《黄帝内经 》 说道: “ 人与天地相参,与日月相应也 ”“ 四时阴阳,从之则生,逆之者亡。 ” 正常情况下,阴阳对立统一运动有度、有序、适时当位,则阴阳和谐,反之则阴阳失调,而人体疾病的本质就是阴阳失调。《黄帝内经 》 不但在健康上给我们提供了辩证的思想,在精神上也给了我们有益的指引,比如在现实社会中,工作压力大,社会关系复杂,都会给我们的情绪带来影响,而这本书告诉我们,喜怒悲忧恐等精神情志活动,也是五脏功能的表现,也就是说,五脏出现疾病同样会给人带来情绪上的疾病,反之,情绪的失常也会影响五脏的健康。大喜伤心,大悲伤肺,大怒伤肝,大恐伤肾,忧思伤脾。所以,我们在现实生活中要保持平常的心态:不以物喜,不以己悲。保持和谐的生活方式和人际关系,对我们的身体健康、生活工作都有好处。所以养生说到底就是在说饮食、起居、工作和劳动、精神这四个方面的问题。只要这四个方面都能做到,就能像岐伯和黄帝对话当中所说的这样,人人都能活过一百岁。所以说活到一百岁并不稀奇,不需要外求,只需要做好这四方面就可以了。而这四个方面贯穿了我们的日常生活,做到这四点,不是一天两天就行了,而是一辈子,每时每刻都这么做,把它变成一种生活方式,变成一种生活习惯。
良好的生活方式,生活习惯应该像《黄帝内经 》 里说的一样:
1.“饮食有节制,起居有规律,不妄事操劳”;肆欲纵色,耗散精气,喝酒行房事,此行差也。
2.“唾沫吐得太远,有伤元气”。
3.“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来 ”。没有非分之想,平和安宁,真气保存体内,形影不离,病不伤也。
4.“仁者寿也:胸怀宽广者,益寿;反之。胸怀狭隘者,不益健康有害生命”;德行不克,纵服玉液金丹,未能延寿;道德日全者不祈善而有福,不求寿而自延,此养生之大旨也。注重道德修养:“浩然正气”有利于身心健康??
5.“如果连自己都不能原谅的人,怎能心如止水;”“还在判断值与不值得,可见心中还有衡量,还是有‘气根’”。
《伤寒论》,是一部阐述外感及其杂病治疗规律的专著。全书重点论述人体感受风寒之邪而引起的一系列病理变化及如何进行辩证施治的方法。其主要内容是六经辨证和辨方证,尤其注重辨方证,近代经方大师胡希恕曾提出:辨方证是辨证的尖端,是在强调经方理论的特点。《伤寒杂病论》对每一个方证,论述非常精详,既说明其主要适应证,也详述其禁忌
证及类似证、鉴别证。例如《伤寒论》就有20多条提到桂枝汤。对一个方证论述如此精细,是在告诫后人辨方证的重要性,同时也告诉人们,在辨方证时,要注意到证的病位在表、在里,还是在半表半里,证候的病性属阳还是属阴。
在《伤寒论》的学习中,方证很重要的,其主要内容是六经辨证和辨方证,尤其注重辨方证,近代经方大师胡希恕曾提出:辨方证是辨证的尖端,是在强调经方理论的特点。《伤寒杂病论》对每一个方证,论述非常精详,既说明其主要适应证,也详述其禁忌证及类似证、鉴别证;其次是药量,以桂枝汤为例,桂枝,白芍,甘草,生姜,大枣五味,非常平常.但只这五味药在伤寒中的变局是最多的,桂枝或加其量,或加其味,或减其味,真是让人眼花缭乱,难以适其所以.比如桂枝汤加桂枝量,则为桂枝加桂汤,加芍药量则为小建中汤,去芍加附则为桂枝附子汤,去桂又为芍药甘草汤,其他的有麻黄汤类方,承气汤类方,泻心汤类方,总结相类方之间的主治和药味药量的区别,再结合多看书,也会有所收获;最后,煎煮法也很重要。《伤寒论》中用到麻黄的方剂共有7首。7方用麻黄虽皆是先煎,但先煎之中还有略有差别:一是麻黄汤、葛根汤、小青龙汤等,都是“先煮麻黄,减二升,去上沫”;二是桂枝麻黄各半汤、麻黄升麻汤等,都是“先煮麻黄一两沸,去上沫”;三是麻黄连轺赤小豆汤中“先煮麻黄再沸,去上沫”。由上可见,麻黄在不同的方剂中的煎煮时间是不一样的,也就是说对于不同的病症,仲景采取了不同煎煮法以使药物达到最好的疗效。
《温病条辨》为吴瑭多年温病学术研究和临床总结的力作。全书以三焦辨证为主干,前后贯穿,释解温病全过程辨治,同时参以仲景六经辨证、刘河间温热病机。是温病学派大家吴鞠通的重要著作,对温病学说理论基础的建立和临床疗效的提高具有划时代的重要意义。而且《温病条辨》可以说是伤寒论的完善,弥补了自仲景以来只有伤寒没有瘟病的遗憾。而该书也是采用《伤寒论》的格式所写,且采用三焦辨证是纵向的思路。而伤寒采用六经辩证是由表入里的横向思路,正如瑭之所言:“学者诚能合二书而细心体察,自无难识之证,虽不及内伤,而万病诊法,实不出此一纵一横之外。”
以上这几点,就是我读中医经典的体会,然而中医经典需要反复读,仔细读,乃至“渐能成诵”。而自与之相差甚远,所以在以后的生活学习中,要不断学习、不断总结。最终使自己成为一个合格的中医医师。
1.加强自身修养,注重理论体系的构建
在中医内科疾病辨证论治的传授中,涉及到了中医病因病机、中医诊断、中药、方剂等多个学科的基础知识,对于每个证型,又以证型证候分析为重点、以处方用药为核心。结合基础知识,层次清晰、结构明了地从临床表现到病证诊断,从疾病症状到病因病机、从方剂分析到临证加减,贯穿起理、法、方、药一脉相承的授课特点,有利于帮助学生知常达变、掌握授课内容,是实施因材施教的基础。另外,授课中注重结合临床病案,把抽象的问题具体化,把概念的关键词拆分解读,并针对性地引导学生讨论,从学生的归纳和理解性表述中,了解学生学习的难点在何处,也是因材施教的重要环节。
2.引导学生变被动学习为主动学习
教学授课应当是教师与学生的交流过程,并非教师单独的灌输和说教。要采取多种教学方式,激发学生的学习积极性。例如在中医内科教学中,针对具体病案,开展分组对抗辩论、角色互换、组建兴趣社团等形式的教学,是因材施教的重要手段。分组对抗辩论寓教于乐,引导学生主动学习,变争强好胜之心为学习的动力;角色互换,让同学们上台来尝试授课,通过换位思考寻找不足;组建兴趣社团可以让学生养成团结协作的习惯,社团成员经常集中学习,取长补短,有利于班级团结更有利于学习。
3.培养学生掌握良好的学习方法
中医内科学的学习,根据其学科特点,应当引导和培养学生养成举一反三的思维方式,并督促学生养成及时总结的.学习习惯。譬如归脾汤先后出现在治疗心悸、不寐、眩晕、血证等不同的病种里,对于类似的这种异病同治的现象,应该提出问题让学生勤于思考,纵横对比,自行总结归纳。从不同的侧面寻找这几种疾病相同的病机规律及辨证施治,拓宽学习思路、深化对教材的掌握。
4.注重个别辅导
再好的课堂教授,也必然存在不足之处,更不可能仅凭课堂授课,就让所有学生的水平达到教学目标。这就要求教师需要牺牲个人时间,无私奉献到教学中。中医内科学的教学中,会发现个别学生出于家学渊源或者个人兴趣,有相当的中医基础,所以在某些方面会表现得比较突出和优异,但他们又很可能存在着知识不够系统、辨证思路狭隘的缺点。对于这些学生,在课堂上是没有充分时间进行交流的,应当在课后、假期见习活动或者第二课堂的环节进行充分全面的交流和指导,既肯定他们的水平和能力,又要指出他们存在思路偏颇的问题,让这部分学生少走弯路,更快更好地成才。
1967年美国著名评论学家斯克里芬最初在《评 价方法论》中提出形成性评价。形成性评价与总结 性评价不同,强调教师把从学生中采集到的一些数 据给予学生及时反馈,帮助学生针对反馈信息进行 分析,促使学生主动反思建构提高学习效果。
在这一理念下形成了形成性评价常用FED 口 诀[1] : (Feedback 为反馈,E (Encouragemen为鼓励, D (Direction为指导。在学生和教师的互动中,如果 上述3个方面都能做到,那么教学和学习均会取得 成功。H ancock等运用形成性反馈定量评测,通过对 学生自主演讲科目三阶段的评价及反馈,促进了其 学习责任感、思考严谨性、认知灵活性及职业素养和 沟通能力的形成E]。
随着信息产业的迅猛发展,学生的知识来源早已不再局限于学校和课堂。在这种大环境下,学生对传统的满堂灌教学法的抵触是显而易见的。但学生多年养成了被动学习习惯,又不知道如何自我改变。这种矛盾已经日趋激化,严重影响到目前大学的教学效果。因此,真正落实好以学生为中心的教育理念,因材施教,是今后相当一个时期内教学改革的重点。
在现代的高校教学中,所谓因材施教,就是要求教师不能再满足于念,而是充分考虑如何去发挥学生的个性,并结合学生的个性进行因材施教,以达到理想的教学效果。
在具体的中医内科学教学实践中经常可以碰到以下两个问题:一是学生习惯了以老师为中心,不习惯以学生为中心;二是学生普遍还比较羞涩,怯于与老师互动,排斥学习方法的改变。由此可见,改变教学方法,并且注重让学生形成良好的互动习惯,是中医内科学实践因材施教教学方法必不可少的前提条件。
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