全科医学在国外绝大多数国家和地区都称为家庭医学(Family me dicine),在我国港澳台地区亦称为家庭医学。中华医学会1993年成立全科医学分会时选择了如英国、加拿大等国习用的Generalpractice,意译为全科医学。在国际上这两个名词並用,並无争纷。我倒觉得这两个名词恰好反映了全科医学的两个侧面,“全”与“专”的问题。全科医学是一门很全面的医学学科General一词作“总的”、“全面的”解,practice一词有趣了,原本的解释是“实践”,因为医学是给人治病的学问,是要付诸实践的学问,所以它也作医生的业务解。所以Generalpractice一词便是:对于各种疾病实施治疗的业务,我国将其译为“全科医学”,突出一个“全”字是很适合的。
全科医学不是内科学、外科学、妇产科学、儿科学,而是包括了内、外、妇、儿各科临床学科的医学。全科医学实践即全科医疗,以预防为先导,包括了公共卫生学;全科医疗对病人实施持续性医疗照顾,还包括了康复医学。全科医学的服务以家庭为单位、以社会为范畴,除了服务于病人外,还需服务于病人的家庭与社区里的健康人。全科医学不仅是生物学的医学,还是集合了生物医学、行为科学和社会学的一门综合性学科,也就是说全科医学除了关注生物学的人之外,还包括关注人的行为学以及社会给予人的影响。医学模式从生物学模式转化为生物-心理-社会模式,全科医学应运而生。这些都足以证明全科医学确实是一个很“全面”的医学学科。全科医生有其特定的专业技能一个医学生在医科学校里内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤、神经各科都学了。当他毕业之时他是不是一个全科医生了呢?答案是否定的,他们只是一个通科的医生。
犹如细胞学里的干细胞,依需要和可能分化为各种功能细胞。医科学校毕业的医生要经过各科的专业培训,才能成为一位心脏内科医生、泌尿外科医生、耳鼻喉科医生,同样也需要经过专业的培训,才能成为一个全科医生。可见全科医生并不是“什么病都会看”的通科医生。两者的差别在于:全科医生有其特定的专业技能。我以为这个“特定的专业技能”应包括两大类:一是应以尽可能简单的方法,尽可能地解决疾病的诊疗问题。医生可以进入病人家庭中实施医疗服务。所以在许多国家和地区是将全科医学称之为“家庭医学”。家庭医学的医生即家庭医生。他们固然可以在医院里、甚至在医学中心工作,但更多的是到病人家庭中服务。病人家中有CT机吗?病人家中有手术室吗?自然没有。这就要求家庭医生们有特定的能力,化繁为简,用最简单的方法来解决问题。当然也有简易的方法不能解决的问题。
那么家庭医生会主动转诊给适合的专科医生。另一个特定的专业技能叫做“可亲性的医疗照顾”。简易的方法自然比复杂的可亲,但更重要的是医生与病人之间感情上的可亲。医生理解他所服务的对象是人,一个生了病的或是并未生病的人,而且是一个有血有肉、有感情的人,是一个生活在一定社会环境中、有其特定社会背景的人。而绝不只是一个患病的器官或是一台待修理的机器。而病人或其家庭则是将医生看成是他们的朋友。由于家庭医学有这样鲜明的特点,所以家庭医学确实是一个特定的医学“专科”。政府和民众对全科医学的不同理解全科医学在我国起步较晚,但全科医学的方法、全科医生的技能适于第一线的医疗卫生服务。我国幅员广大、人口众多,要解决十几亿人口的基本医疗卫生服务问题,非发展全科医学莫属。我国的医疗卫生改革要解决看病难、看病贵的难题,关键也在于发展全科医学。
全科医生都进入病人的家庭了,何来看病难?全科医生尽可能应用相对简易的方法解决问题,看病自然不贵。世界各国欲建立惠及全民的医疗保险的,无不需要控制医疗费用的盲目、无限地增长,医保局、保险公司固可做出硬性的规定,但生命是宝贵的、疾病是复杂的,要能控制得恰到好处,则非以全科医生作“守门人”不可。我国政府对此十分理解,故十余年来大力提倡,使全科医学在我国得到了长足发展。不过由于历史的原因,我国民众对于全科医学、全科医生并不十分理解。提到全科医生,往往即刻联想到“赤脚医生”。在南方亦有称之为“万金油医生”或“红药水医生”的。反正认为这些医生看不了大病。其实,人一生中真正生大病的机会并不多,民众之所以有此等理解,我以为恐怕还是与我国现在对基层医疗卫生部门服务的医务人员缺少培训有关。我国过去的医学教育,基本上是生物医学教育。
我们教学生细胞、病毒、炎症机制、药物浓度但很少甚至没教学生人的心理活动、社会影响。既使学生毕业分配在基层医疗卫生部门工作,他所向往的依然是高科技的生物医学,因为我们的社会舆论重视的是高科技的生物医学。晋升需要分子生物学的医学论文、获奖要看他研究的课题、报上介绍的是切除了一个多大多大的肿瘤。所以事实上他们也很茫然,不知道应该怎样去做。全科医生需要全科医学的专科培训当然现在情况有了变化。各项国家的卫生工作指导文件都明确指出“发展全科医学、培养全科医生”。虽说百年树人,培养一个优秀的全科医生的难度绝不亚于培养一个任何一科的专科医生。不过相信只要持之以恒地努力,若干年后,我国必定会有一批优秀的全科医生活跃在基层医疗卫生部门,他们的医术、医德也必将为广大民众所乐于接受。我国各地的全科医学的发展很不平衡。其中固有经济发展不平衡的因素,但人才的匮乏仍是重要原因之一。
故全科医师的培训仍需大力推进,此外还需注意培训的方向。我国基层医疗卫生人员学历较低,通过培训提高学历固然重要,但如果内、外、妇、儿复训一遍,不过使他们成了高一级学历的通科医生而已。所以我以为全科医生的培训实在是应该強调全科医学的“专科”培训。一是要培养他们用尽可能简单的办法,在基层解决尽可能多的问题的能力。二是要让他们理解,医生不是修机噐的,医学是为促进人的健康服务的。医学应该是一门充满人文关怀的学问,这在全科医学服务中更显得重要。生了肿瘤的病人要求肿瘤外科医生的可能只是:“务望能尽可能地将肿瘤切除”、冠心病人指望心脏内科医生的也许只是:“务请将支架放得准确”。但全科医师处理的是尚未分化明确的疾病、心理层面或社会因素引发的健康问题或是慢性康复期的疾病,病人要求医生的自然是全面的身心照顾。所以医学的人文关怀在全科医学中更应该有充分的体现。
《医学源流论》是一部集中反映徐大椿医学思想的论著,其中有大量篇幅集中反映了徐氏的辩证用药观。有关元气学说的论述、辨病与辩证、病与主症、病与主方、方与主药的关系,亡阴亡阳之分辨,重视药性专能,提倡溯源治学,反对滥用温补等观点对后世颇有影响。
他在《源流论》里以很大的篇幅论述了元气和生命以及疾病的关系,并专门写了“元气存亡论”的论文。认为元气在体内首先是一种生理状态和活动支柱,亦即功能表现和物质基础;若机体受到创伤后,它在体内可产生一种免疫功能;若元气受损或衰竭,则表示疾病的预后不良乃至死亡等等。故在治疗一切疾病时,都要以保护元气和挽救元气为根本的前提。他认为元气包括元阴元阳两个方面。肾之真水是元阴,命门之火是为元阳,阴阳相贯,水火既济,生化之机才会永恒不息。“命门为元气之根,真火之宅,一阳居二阴之间,熏育之主,而五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”在治疗用药时,元阳不足患者定慎升提发散之品;元阴不足患者,慎用辛热香燥伤阴耗津之剂。这一系列论述,增添了医者对元气、命门更深刻的理论研究,长期的临床观察,详尽阐明了命门的实质以及元气和它的关系。
他在《源流论》里强调临床医学的规范化思想,认为“医者必能实指其何名,遵古人所主何方,加减何药,自有法度可循。乃不论何病,总以阴虚阳虚等笼统之谈概之,而试以笼统不切之药,然亦竟有愈者,或其病本轻,适欲自愈;或偶有一二对症之药,亦奏小效,皆属误治”批评某些医生“惟记方数首,择时尚之药数种,不论何病何症,总以此塞责,偶尔得效,自以为功。其或无效,或至于死,亦诿于病势之常”徐氏在强调规范化的同时,并未否定灵活性的重要性。“病有经有纬,有常有变,有纯有杂,有整有乱,并有从古医书所无之病,历来无治法者,而其病又实可愈”。在没有陈法可守的情况下,医生应当发挥主观的创造性,运用巧思奇法,“然后天下之病,千绪万端,而我之设法亦千变万化,全在平时于极难极险处参悟通澈,而后能临事不眩”。这种来自个人体悟、高度灵活的技巧,在临床实践中具有独特的价值,是任何规范无法全部包容或完全替代的。
徐氏对于方药的配伍运用也很有见解,他坚决反对那种不顾病人具体病情动辄用猛烈之药截邪气或以峻补之药遏制邪气而取得一时疗效的做法,反对不辨虚实滥用补药,他认为用药之力除考虑其寒热温凉补泻之性外,还要考虑其气、味、色、质、形及所生之地,以其偏性调和脏腑;他还强调方和药有密切的关系,但方和药不能混为一谈。如果“按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方;或守一方以治病,方虽良善,而其药有一二味与病不相关者,谓之有方无药”。因此,他要求医家,在临床制方遣药之时,务必切合病情,作到既守法度,又不拘泥。使所创制之方“分观之而无药弗切于病情,合观之则无方不本于古法”。
直到我是一个临床二级学科;其范与群体健康融为一体。正因为全科医学是整却也体现了现实生活中的全科医学经过历史的发展已经很达到了自己的新高度。而我的另一种误区也在这个定义中得意解释,所我想这种曲解应该源自全科医学所面向的群体——社会与家庭。要进入家庭,不走进基层又怎能做到呢?更何况全科医学的宗旨中第一条便强调了以人为本,而这其中的“人”必须靠着全科医生深入基层才能真正去关心与了解。
谈到这里,全科医学在我心目中的形象已然高大了起来。我意识到这门学科的创立与发展,更多的是医务人员对几乎所有人群的关心,而不仅仅局限在患者身上。这门学科不是冷漠的对科学技术推陈出新,而是以大爱从每个人,每个家庭出发,推动全社会医疗卫生水平进步。“人人享有医疗保健!”这不仅是目标,也是这门学科成就大爱的最高境界。此等大义,怎能不使我为之叹服,而心向往之!全科医学不是只有全科医生才需要学习的科目,只要是医者,要学习全科医学,它的诞生背景也是值得我们研究的。的变化、医学模式转变、进程,在这一点上,我们国家的全科医学发展起步相对较晚,但这一深入人心,下奋起直追,取得了长足、健康的发展,并具有远大的发展前景。
与我的理解相似,它们分管了健康与疾病的发展的不同明确的分工可以使专科医生资源不必再被浪费在—心理—社会医学模式的大环境下没能顺应这一环境改变固化思维所导致的严重后果。以我对全科医学浅薄的理解,已经能看到这一学科在这方面的优势。因此,在我看来,将全科医学对待患者的态度融入专科医学的发展,不失为缓和当前医患矛盾的方法之一。这也提示我们,不论我们将来从事何种医疗工作,认真学习全科医学,都能得益于它更人性化的思维方式。为患者考虑得更多,自己才能走得更远。谈到全科医学,衍生出来的自然是全科医生。按照定义来说,全科医生是人民群众健康的“守门人”,为社区家庭每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务,其在我看来,这个定义给予了全科医生非常高的标准。医学知识储备,良好的医患沟通技能,过人的预判决策能力,星耀社区医院是昆明市最大规模的社区医院,它的基层医疗服务以及社区保健工作都是具有先65岁以上老人的健康档案,这项工作200多个电话,还会被老人家误当体检真正开始,我们才意识到前期补充新增档案这些看似简单的工作背后,不只是时间与汗至此,我对全科医生的崇敬之情又上升到了一个全新的高度,他们为了辖区内人们的身体健康那种不遗余力的态度,只得我们永远铭记,不断学习。
回归全科医学概论的学习,在这个学期的学习过程中,有一个章节引起了我浓厚的兴趣,也是在医疗服务我中觉得十分重要的一个环节。那就是以家庭为单位的健康照顾。家庭是通过情感关系、法律关系和生物学关系和生物学关系联系在一起的社会团体。也许家庭有许多不同的分类,但家庭存在的目的最终还是为了满足家庭成员生理、心理和社会的需求。因此,家庭成员之间的亲密关系是普通的医生所不可比拟的。
全科医学崇尚以人、以家庭为单位,正是因为家庭所具备的这些特点,生的健康照顾与管理。毕竟家庭成员的劝说与监督才是最贴近患者生活的部分,远不可能替代家人对患者进行随时照顾与管理。因此,的工作更多的落在了家庭评估上。这个工作是针对原因不明、家庭健康问对家庭资料综合分析,得出调适个体或家庭问题的途径。
借用中国的一句古话:“解铃还须系铃人。”由家庭问题所导致的健康问题,只从症状上去诊治只能是治标不治本的。调适,才能从根本上庭评估,也是其他专科医生工作中短短一个学期的学习只能让我得以窥见其雏形。
孙思邈为唐代著名道士,著名药学理论家和临诊大家。被人称为“药王”或“药王爷”。《大医精诚》选自其名著《备急千金要方》(即《千金要方》)卷一。作者认为“人命至重,贵于千金,一方济之,德逾于此”,故以“千金”命名其书。该书共计二百三十三门,合方论五千三百首,涉及了妇、儿、内、外等各科疾病诊治的原则和方法,保存了唐代以前不少珍贵的医学文献资料,具有较高的科学价值和研究价值,是我国现存最早的一部临床实用百科全书。
《大医精诚》论述了有关医德修养的三个最基本核心的问题及其医学价值,一是“精”,即医技要精湛。孙思邈认为医道是“至精至微之事”,告诫学医的人必须“博极医源,精勤不倦”。二是“诚”,即品德要高尚。作者从“心”、“体”、“法”三个方面,对医生提出了严格的要求,首先要确立“普救含灵之苦”的志向,其次在诊治上要“纤毫勿失”,同时在作风上不得炫己毁人,谋取财务。三是“戒”(即戒私欲,不谋钱财),作者认为“医人不得恃己所长,专心经略财物,但作救苦之心,于冥运道中,自感多福者耳。又不得以彼富贵,处以珍贵之药,令彼难求,自眩功能,谅非忠恕之道。志存救济,故亦曲碎论之,不可耻言之鄙俚也”!
孙思邈的这些看法,对当今医药环境仍具有十分重要的教育意义。医生是份无比神圣的职业,选择了这份职业就选择了耐心、仁慈、诚实、审慎、公正、廉洁和敬业我们应站在高度对病人负责任的角度上,做一名“大医”。建立和谐的医患关系,需要所有的医生在拥有精湛的医技、至信至诚的医德之外,还要拥有一颗仁慈之心、无私之心。
患者来求医,他们不仅仅是身体上的异常,也往往由于长期患病导致社会的不认同而存在心理上的压抑或者自卑。作为医生,也需要有这方面的常识,通过身体语言和话语,来疏导来说服。经常有患者或者家属说我很严肃,给人难以沟通的感觉。其实一点自信的微笑、一个自信的手势,往往会获得意想不到的效果。由于是从事高风险的手术,不夸大和实事求是的介绍情况也很重要。应该将所有可能的治疗方法和意外情况全盘突出,不为患者做决定,但是要为患者做决定提供帮助。
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