全科医学在国外绝大多数国家和地区都称为家庭医学(Family me dicine),在我国港澳台地区亦称为家庭医学。中华医学会1993年成立全科医学分会时选择了如英国、加拿大等国习用的Generalpractice,意译为全科医学。在国际上这两个名词並用,並无争纷。我倒觉得这两个名词恰好反映了全科医学的两个侧面,“全”与“专”的问题。全科医学是一门很全面的医学学科General一词作“总的”、“全面的”解,practice一词有趣了,原本的解释是“实践”,因为医学是给人治病的学问,是要付诸实践的学问,所以它也作医生的业务解。所以Generalpractice一词便是:对于各种疾病实施治疗的业务,我国将其译为“全科医学”,突出一个“全”字是很适合的。
全科医学不是内科学、外科学、妇产科学、儿科学,而是包括了内、外、妇、儿各科临床学科的医学。全科医学实践即全科医疗,以预防为先导,包括了公共卫生学;全科医疗对病人实施持续性医疗照顾,还包括了康复医学。全科医学的服务以家庭为单位、以社会为范畴,除了服务于病人外,还需服务于病人的家庭与社区里的健康人。全科医学不仅是生物学的医学,还是集合了生物医学、行为科学和社会学的一门综合性学科,也就是说全科医学除了关注生物学的人之外,还包括关注人的行为学以及社会给予人的影响。医学模式从生物学模式转化为生物-心理-社会模式,全科医学应运而生。这些都足以证明全科医学确实是一个很“全面”的医学学科。全科医生有其特定的专业技能一个医学生在医科学校里内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、皮肤、神经各科都学了。当他毕业之时他是不是一个全科医生了呢?答案是否定的,他们只是一个通科的医生。
犹如细胞学里的干细胞,依需要和可能分化为各种功能细胞。医科学校毕业的医生要经过各科的专业培训,才能成为一位心脏内科医生、泌尿外科医生、耳鼻喉科医生,同样也需要经过专业的培训,才能成为一个全科医生。可见全科医生并不是“什么病都会看”的通科医生。两者的差别在于:全科医生有其特定的专业技能。我以为这个“特定的专业技能”应包括两大类:一是应以尽可能简单的方法,尽可能地解决疾病的诊疗问题。医生可以进入病人家庭中实施医疗服务。所以在许多国家和地区是将全科医学称之为“家庭医学”。家庭医学的医生即家庭医生。他们固然可以在医院里、甚至在医学中心工作,但更多的是到病人家庭中服务。病人家中有CT机吗?病人家中有手术室吗?自然没有。这就要求家庭医生们有特定的能力,化繁为简,用最简单的方法来解决问题。当然也有简易的方法不能解决的问题。
那么家庭医生会主动转诊给适合的专科医生。另一个特定的专业技能叫做“可亲性的医疗照顾”。简易的方法自然比复杂的可亲,但更重要的是医生与病人之间感情上的可亲。医生理解他所服务的对象是人,一个生了病的或是并未生病的人,而且是一个有血有肉、有感情的人,是一个生活在一定社会环境中、有其特定社会背景的人。而绝不只是一个患病的器官或是一台待修理的机器。而病人或其家庭则是将医生看成是他们的朋友。由于家庭医学有这样鲜明的特点,所以家庭医学确实是一个特定的医学“专科”。政府和民众对全科医学的不同理解全科医学在我国起步较晚,但全科医学的方法、全科医生的技能适于第一线的医疗卫生服务。我国幅员广大、人口众多,要解决十几亿人口的基本医疗卫生服务问题,非发展全科医学莫属。我国的医疗卫生改革要解决看病难、看病贵的难题,关键也在于发展全科医学。
全科医生都进入病人的家庭了,何来看病难?全科医生尽可能应用相对简易的方法解决问题,看病自然不贵。世界各国欲建立惠及全民的医疗保险的,无不需要控制医疗费用的盲目、无限地增长,医保局、保险公司固可做出硬性的规定,但生命是宝贵的、疾病是复杂的,要能控制得恰到好处,则非以全科医生作“守门人”不可。我国政府对此十分理解,故十余年来大力提倡,使全科医学在我国得到了长足发展。不过由于历史的原因,我国民众对于全科医学、全科医生并不十分理解。提到全科医生,往往即刻联想到“赤脚医生”。在南方亦有称之为“万金油医生”或“红药水医生”的。反正认为这些医生看不了大病。其实,人一生中真正生大病的机会并不多,民众之所以有此等理解,我以为恐怕还是与我国现在对基层医疗卫生部门服务的医务人员缺少培训有关。我国过去的医学教育,基本上是生物医学教育。
我们教学生细胞、病毒、炎症机制、药物浓度但很少甚至没教学生人的心理活动、社会影响。既使学生毕业分配在基层医疗卫生部门工作,他所向往的依然是高科技的生物医学,因为我们的社会舆论重视的是高科技的生物医学。晋升需要分子生物学的医学论文、获奖要看他研究的课题、报上介绍的是切除了一个多大多大的肿瘤。所以事实上他们也很茫然,不知道应该怎样去做。全科医生需要全科医学的专科培训当然现在情况有了变化。各项国家的卫生工作指导文件都明确指出“发展全科医学、培养全科医生”。虽说百年树人,培养一个优秀的全科医生的难度绝不亚于培养一个任何一科的专科医生。不过相信只要持之以恒地努力,若干年后,我国必定会有一批优秀的全科医生活跃在基层医疗卫生部门,他们的医术、医德也必将为广大民众所乐于接受。我国各地的全科医学的发展很不平衡。其中固有经济发展不平衡的因素,但人才的匮乏仍是重要原因之一。
故全科医师的培训仍需大力推进,此外还需注意培训的方向。我国基层医疗卫生人员学历较低,通过培训提高学历固然重要,但如果内、外、妇、儿复训一遍,不过使他们成了高一级学历的通科医生而已。所以我以为全科医生的培训实在是应该強调全科医学的“专科”培训。一是要培养他们用尽可能简单的办法,在基层解决尽可能多的问题的能力。二是要让他们理解,医生不是修机噐的,医学是为促进人的健康服务的。医学应该是一门充满人文关怀的学问,这在全科医学服务中更显得重要。生了肿瘤的病人要求肿瘤外科医生的可能只是:“务望能尽可能地将肿瘤切除”、冠心病人指望心脏内科医生的也许只是:“务请将支架放得准确”。但全科医师处理的是尚未分化明确的疾病、心理层面或社会因素引发的健康问题或是慢性康复期的疾病,病人要求医生的自然是全面的身心照顾。所以医学的人文关怀在全科医学中更应该有充分的体现。
尊敬的大学领导:
你们好!
很高兴能够以这样的形式向你们推荐一名优秀的学生——xxx同学。作为一名历史文化学人,我觉得把最优秀的学生推荐给最优秀的大学是我义不容辞的责任。希望我的这封推荐信能够帮你们更多更好地了解xxx同学,一方面帮你们招进一名优秀的大学生,也能够使xxx同学进入他梦寐以求的大学殿堂来完成他的历史学术研究。
认识xxx同学,是在xxxx年的夏天,当时他高一学生,因为该校有个美国青树教育基金会口述历史项目,需要做有关当地的民俗文化访谈,按照学校要求是要学生担任主访的,xxx同学的学业成绩在本年级是排第一的,尤其是他的.文科成绩更是优秀,因为酷爱历史所以被选入该校的口述历史学生志愿团队。通过与他的访谈交流,我感觉他的知识功底不像一个高中生水平,而像一个大学生甚至水平更高,他才华横溢,思想深刻,访谈的问题有深度,认识问题很全面,思辨性很强。
虽然我们认识时间不长,他一直都是一个很谦和的人。他的优秀,他出众的才能,他优秀的学业似乎并没有改变这个从容淡定的男孩,他仍然习惯淡淡的微笑,习惯在就我们当地的区域历史问题前来与我交流。在他身上,我看到了一个优秀生命个体的成长,看到年轻生命蓬勃的生机、热烈的色彩,他像一个美丽的蝴蝶在我身边破茧而出,那夺目的光华令我眩晕、颤栗和感动。
许多年前,我也曾经对那所大学充满了向往,韶华不再,想起不过唏嘘。而现在,因为有他,以他这样的资质,不上北京大学,岂不可惜。大学,非大楼也,乃大师也。但大学,同样需要有优秀的学生加入,才能长期发展,可持续发展。所以,我极力推荐这位有较大发展空间和较强发展潜质的优秀人才xxx同学在xxxx能够携书前行。恳请贵单位予以重点考虑。
推荐人:xxx
大半个月的时间,做事与修学总是提不起干劲来找了堆借口来安慰自己。也对,该是冬眠的时间了;呵呵。好在绞尽脑汁想想自己有何许收获时,该是看了部分的《皇帝内经》吧;原文是皇帝与当时名医和臣子谈论时记载下的文字,古文初读时不难理解很容易可以知晓其意;阅到第六篇却犹感古时圣人们学医者不仅学术甚深也精通多门学术。
中国的文化用博大精深形容也不为过,光是简单的一本1080个字《弟子规》就教育了世人一生的该遵循的德行;仲尼的《论语》更是深入浅出地向人们道出处于何地位何年龄该明了的事理;这次的《黄帝内经》才让我真正体会到读圣贤书是人生多有意义的享受埃处于本能地我又开始质问自己,为什么经典的文学我们从小从未接触过呢?不读圣贤书的现代人还会有什么不敢做的么?如同孔老夫子所言导之以政,齐之以德,民免而无耻。导之以德,齐之以礼,有耻且格。
常听到家长和朋友谈起现在的孩子太不好带了,总是抱怨孩子们不听话不知道好好学习,老是捣乱的;出于礼貌我不能直接地告诉他们是教育出了问题,家长和教师是要明白身教大于言教的道理;太多经典的教育全被世人遗忘了,他们不在愿意遵循古圣先贤的理念,多可惜呀。如果今天是中国的xx向人民提议要多读中国文学,多学习古人们求学的精神;太平盛世就在当下。
唐代医学家孙思邈著有《大医精诚》,说:“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心。誓愿普求含灵之苦勿避险希、昼夜、饥渴、疲劳。一心赴救,无作功夫行迹之心。如此可为苍生大医。”对于“如何成为一名好医生”这个困扰医者几千年的问题,孙思邈早在一千多年前就给了我们标准答案——“大医精诚”。所谓行大医者以解决众生疾苦为大,然而只有具备精诚者,可承大医之名。“精”于高超的医术,“诚”于高尚的品德。
在漫漫中华几千年的历史上,出现了一代又一代的“名医”,例如:扁鹊救世济人敢于直言,华佗则是广施人道不分贵贱,孙思邈则是为民救世的精诚,李时珍遍尝百草著书济世,而叶天仕却是谦逊好学树医德自古以来行医者便十分注重道德修养,将“大医精诚”奉为圭臬,更是以实际行动诠释着。上述的名医均是以德养性,以德养身,德艺双馨的代表。也正因为他们毕生恪守着这样的信念,才真正成为“历代医学家和百姓景仰的伟大先师”。
贫苦与羞辱多加的中国近代,中华民族被列强推向了生存的边缘,连温饱都已成了问题,何言求医问药。悲惨万象深深刺痛着每位医者的心。许多国外和本国的医生放弃优越的生活条件,只身来到这片硝烟弥漫的土地上,用自己的生命谱写着“医魂”!也许纷飞的炮火将他们掩埋,也许汩汩的时光将他们的名字冲淡,但他们有一个共同而不朽的称呼“医生”。“人命至重,有贵千金,一方济之,德逾与此”。在一千多年前,孙思邈如是说,而一千年后的今天,千千万万的医者依旧是如是行。“sars”带来的白色恐怖,让劫后余生的我们依感心寒。赞美的言语略显苍白,优美的诗歌变得平淡,风停了,鸟儿也不唱了,河水静悄悄地流着。原来它们怕惊扰了长眠与此的医魂们。为了抢救人民的生命,为了毕生的信念,在sars那样无硝烟的战争中,他们献上了自己年轻而宝贵的生命……
医生,担负着“上以疗君亲之族,下以救贫贱之厄”之重任。古往今来,在社会生活中担任着重要的角色。而新时代中,我们面临的是更为复杂的现实。当代科学对某些疾病的局限性和病人的期待之间的矛盾,以及整个社会保障体系和病人要求之间的矛盾,把医生推到了“风口浪尖”,一些医疗纠纷层出不穷。面对这种情况,我们是勇往直前,还是明哲保身呢?在我们刚刚步入神圣医学殿堂的那一刻,“医学生誓言”早以给了我们回答:“我志愿献身医学,热爱祖国救死扶伤,辞艰辛,执着追求,为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生!”
我们刚刚步入神圣医学殿堂的那一刻,“医学生誓言”早以给了我们回答:“我志愿献身医学,热爱祖国救死扶伤,不辞辛苦,执着追求”这亦是当代对“大医精诚”的诠释。我们曾庄严宣誓,是对历代医魂宣誓,以自己的灵魂起誓,而我们要做的是履行诺言,要铭记的是“性命相托”的重任。医患关系紧张归结为医疗体制的不完善和医德医风问题,随着医疗体制的不断完善,医德医风建设则成为我们要认真学习、体会的首要工作。
对每一位患者以及家属,都要用足够的时间来介绍病情、治疗方案、预后估计和风险评估。患者的每一个疑问虽然不能够得到回答,有的甚至还没有确切的答案,但是作为医生,你应该有责任去说明、去解释。我经常对我的同事医生说,“什么是满意的治疗效果?满意的效果就是患者所期望的结果和医生能够做到的越接近,患者就越满意”。医生不是圣人,不可能做到一切,医生要做的是让患者对治疗的效果有一个适当的期望值。假如手术出现了意想不到的并发症,医生也应该坦诚面对,以获得患者的理解。实际上这样的情况绝大多数都会得到患者的理解的。
《医学源流论》是一部集中反映徐大椿医学思想的论著,其中有大量篇幅集中反映了徐氏的辩证用药观。有关元气学说的论述、辨病与辩证、病与主症、病与主方、方与主药的关系,亡阴亡阳之分辨,重视药性专能,提倡溯源治学,反对滥用温补等观点对后世颇有影响。
他在《源流论》里以很大的篇幅论述了元气和生命以及疾病的关系,并专门写了“元气存亡论”的论文。认为元气在体内首先是一种生理状态和活动支柱,亦即功能表现和物质基础;若机体受到创伤后,它在体内可产生一种免疫功能;若元气受损或衰竭,则表示疾病的预后不良乃至死亡等等。故在治疗一切疾病时,都要以保护元气和挽救元气为根本的前提。他认为元气包括元阴元阳两个方面。肾之真水是元阴,命门之火是为元阳,阴阳相贯,水火既济,生化之机才会永恒不息。“命门为元气之根,真火之宅,一阳居二阴之间,熏育之主,而五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”在治疗用药时,元阳不足患者定慎升提发散之品;元阴不足患者,慎用辛热香燥伤阴耗津之剂。这一系列论述,增添了医者对元气、命门更深刻的理论研究,长期的临床观察,详尽阐明了命门的实质以及元气和它的关系。
他在《源流论》里强调临床医学的规范化思想,认为“医者必能实指其何名,遵古人所主何方,加减何药,自有法度可循。乃不论何病,总以阴虚阳虚等笼统之谈概之,而试以笼统不切之药,然亦竟有愈者,或其病本轻,适欲自愈;或偶有一二对症之药,亦奏小效,皆属误治”批评某些医生“惟记方数首,择时尚之药数种,不论何病何症,总以此塞责,偶尔得效,自以为功。其或无效,或至于死,亦诿于病势之常”徐氏在强调规范化的同时,并未否定灵活性的重要性。“病有经有纬,有常有变,有纯有杂,有整有乱,并有从古医书所无之病,历来无治法者,而其病又实可愈”。在没有陈法可守的情况下,医生应当发挥主观的创造性,运用巧思奇法,“然后天下之病,千绪万端,而我之设法亦千变万化,全在平时于极难极险处参悟通澈,而后能临事不眩”。这种来自个人体悟、高度灵活的技巧,在临床实践中具有独特的价值,是任何规范无法全部包容或完全替代的。
徐氏对于方药的配伍运用也很有见解,他坚决反对那种不顾病人具体病情动辄用猛烈之药截邪气或以峻补之药遏制邪气而取得一时疗效的做法,反对不辨虚实滥用补药,他认为用药之力除考虑其寒热温凉补泻之性外,还要考虑其气、味、色、质、形及所生之地,以其偏性调和脏腑;他还强调方和药有密切的关系,但方和药不能混为一谈。如果“按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方;或守一方以治病,方虽良善,而其药有一二味与病不相关者,谓之有方无药”。因此,他要求医家,在临床制方遣药之时,务必切合病情,作到既守法度,又不拘泥。使所创制之方“分观之而无药弗切于病情,合观之则无方不本于古法”。
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